Jouw achternaam / Your last name (verplicht)

Geboortedatum / Birth date (verplicht)
dd-mm-yyyy

Straatnaam en huisnummer / Full adress (verplicht)

Postcode / Zip code (verplicht)

Stad / City (verplicht)

Universiteit / University
Universiteit van AmsterdamVrije UniversiteitHogeschool van AmsterdamInhollandUniversiteit UtrechtUniversiteit LeidenTU DelftIk ben geen student / I am not a student
Anders:

Are you a Dutch or an International student?
Nederlands/DutchInternationalIk ben geen student/I am not a student

Studie / Study (verplicht) Indien je geen student bent voer 'NVT' in. / If you are not a student, you can fill in 'NVT'.

Studentnummer / Student nummer. Indien je geen student bent voer '0' in. If you are not a student, you can fill in '0'.

Volledige naam rekeninghouder / Full name account holder (verplicht)

Bank account / IBAN (verplicht)

BIC

Als je wilt deelnemen aan de Whatsapp groepschat uitsluitend voor leden van MUSA, vul dan je telefoonnummer hieronder in / If you want to join the Whatsapp group chat for members, please fill in your phone number below.

Telefoonnummer / Phone number

Hoe ben je terecht gekomen bij MUSA? (volledige naam) / Who referred you to MUSA? (full name)

Machtiging
Hierbij word ik lid van Muslim University Students of Amsterdam en machtig ik Muslim University Students of Amsterdam tot jaarlijkse afschrijving van de lidmaatschapskosten van €10,00 van mijn rekening tot ik mijn lidmaatschap opzeg. Tevens ga ik de verplichting aan om via de link op de volgende pagina de contributie te voldoen voor de periode 01-05-2020 t/m 31-08-2021. Opzegging dient te geschieden voor het begin van het academische jaar via de mail. / Hereby I become a member of Muslim University Students of Amsterdam and authorize Muslim University Students of Amsterdam to automatically debit my account for a yearly 10 euro-fee until I cancel my membership. I also undertake the obligation to pay the contribution for the period of 01-05-2020 until 31-08-2021 via the link on the next page. The cancellation of the membership has to be done before the beginning of the academic year by email.

Na verzending van dit formulier word je doorverwezen naar de betaalpagina voor de contributie. De administratiekosten voor betaling zijn € 0,65. / After sending in this form you will be redirected to the payment link. The administration fee for payment is € 0,65.

Menu